Aanmeldformulier Tilburgs Jeugdlintje

Persoonsgegevens aanvrager

Voornaam *

Het veld 'Voornaam' is niet (goed) ingevuld.

Achternaam *

Het veld 'Achternaam' is niet (goed) ingevuld.

Straatnaam *

Het veld 'Straatnaam' is niet (goed) ingevuld.

Huisnummer *

Het veld 'Huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

Postcode *

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

Woonplaats *

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

Telefoonnummer *Gebruik alstublieft alleen cijfers.

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld.

E-mailadres *Dit e-mailadres gebruiken wij om contact met u op te nemen. Let op: bij een typfout kunnen wij u niet per e-mail antwoorden.

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Wie verdient een Tilburgs Jeugdlintje?

Naam kind/jongere *

Het veld 'Naam kind/jongere' is niet (goed) ingevuld.

Geboortedatum *

Straatnaam *

Het veld 'Straatnaam' is niet (goed) ingevuld.

Huisnummer *

Het veld 'Huisnummer' is niet (goed) ingevuld.

Postcode *

Het veld 'Postcode' is niet (goed) ingevuld.

Woonplaats *

Het veld 'Woonplaats' is niet (goed) ingevuld.

Wat is uw relatie tot de voorgedragen jongere? *

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is uw relatie tot de voorgedragen jongere?'.

Waarom wilt u deze jongere voordragen? *

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Waarom wilt u deze jongere voordragen?'.

De jury beoordeelt aan de hand van de geleverde motivatie. Omschrijf dus zo goed en uitgebreid mogelijk waarom u vindt dat de jongere een jeugdlintje verdient. Wij letten daarbij speciaal op hoe bijzonder of uitzonderlijk de activiteit is, de positieve uitstraling van de verdienste naar de omgeving en de voorbeeldfunctie voor andere jongeren.

Lijst met referenties (minimaal 2)

Referentie 1

Naam referentie *

Het veld 'Naam referentie' is niet (goed) ingevuld.

Leeftijd *

Het veld 'Leeftijd' is niet (goed) ingevuld.

Telefoonnummer *Gebruik alstublieft alleen cijfers.

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld. Gebruik minimaal tien cijfers

E-mailadres *

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Wat is de relatie tot de voorgedragen jongere? *

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is de relatie tot de voorgedragen jongere?'.

Referentie 2

Naam referentie *

Het veld 'Naam referentie' is niet (goed) ingevuld.

Leeftijd *

Het veld 'Leeftijd' is niet (goed) ingevuld.

Telefoonnummer *Gebruik alstublieft alleen cijfers.

Het veld 'Telefoonnummer' is niet (goed) ingevuld. Gebruik minimaal tien cijfers

E-mailadres *

Het veld 'E-mailadres' is niet (goed) ingevuld.

Wat is de relatie tot de voorgedragen jongere? *

Het is verplicht iets in te voeren bij 'Wat is de relatie tot de voorgedragen jongere?'.

Ruimte voor extra toelichting

Extra toelichting

Akkoordverklaring

U moet hier aangeven dat u akkoord gaat met de ingevulde gegevens.

Ik ga akkoord met de ingevulde gegevens

Het is verplicht een keuze te maken bij veld 'Privacy akkoord'.